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2016年11月14日文汇报
11月14日是联合国糖尿病日，它的前身是世界糖尿病日，由世界卫生组织和国际糖尿病联盟在1991年发起，宗旨是引起全球对糖尿病的警觉。2006年底联合国通过决议，从2007年起将“世界糖尿病日”更名为“联合国糖尿病日”，将专家、学术行为上升为各国的政府行为，促使政府和社会各界加强对糖尿病的控制。
我国是目前全球糖尿病人数最多的国家，糖尿病患者有1亿多。糖尿病引发的慢性并发症可导致失明、肾衰、中风、心肌梗死、截肢等严重后果，是致残、致死的主要原因。30多年来，伴随我国经济的快速崛起与人们生活方式的转变，肥胖也已成为威胁民众健康的重要公共卫生问题。据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》，我国成人超重/肥胖患病率达到40%，儿童为15%。2016年 《柳叶刀》 杂志报告，中国肥胖人口从1975年的全球排序的10位之后跃居2014年的全球首位，肥胖人数超1亿。肥胖不仅影响形体美观，更会给健康带来巨大隐患，产生巨额医疗开销。中国疾病预防控制中心的报告指出，2010年中国城乡居民由超重和肥胖造成的主要慢性病包括冠心病、中风、高血压、癌症、糖尿病等，所产生的经济负担高达907.68亿元，占2010年卫生总费用的4.5%。肥胖人群不仅罹患糖尿病的风险较体重正常者增加2-3倍，且冠心病、中风、高血压、骨关节炎、痛风、睡眠呼吸暂停综合征、内分泌失调及部分肿瘤的风险也明显上升。肥胖可以加速衰老进程，使预期寿命平均缩短8年，是全球死亡的第五大风险因素。因此，肥胖与糖尿病的危害不容小觑。
半个多世纪来，人们一直致力于针对肥胖、糖尿病这两大疾病的药物研发。但是，减重药物大多因为严重的不良反应而撤市，目前仅剩寥寥无几的药物可供临床选用，且疗效有限。另一方面，随着人们对糖尿病发病机制的认识加深，糖尿病领域的新药层出不穷，但是仅可使部分患者的病情得以控制。2013年“中国2型糖尿病患者心血管疾病危险因素———血糖、血压、血脂的全国性评估研究”见到高达七成的2型糖尿病患者合并高血压和 (或) 血脂异常，但仅有5.6%的2型糖尿病患者血糖、血脂、血压同时达标。
采用手术的方式治疗肥胖症已有长达半个世纪的历史。通过手术治疗改善和缓解糖尿病，起源于1995年的发现，科研人员在给病态肥胖症患者实施腹腔镜胃转流手术 (RYGB)时，偶然发现那些合并2型糖尿病的患者在术后体重明显减轻的同时，血糖也迅速恢复正常，甚至有些患者能长期摆脱原有的降糖药物。这种手术在减重和改善血糖时还可以改善血压、血脂等多种代谢指标，因此又被业界称作“代谢手术”。由于减重手术的神奇疗效，2009年美国糖尿病学会在2型糖尿病治疗指南中正式将代谢手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年，国际糖尿病联盟正式承认代谢手术可作为治疗肥胖伴有2型糖尿病的方法。同年，中华医学会糖尿病分会和中华医学会外科学分会也就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识。2016年5月美国糖尿病学会官方杂志发表了“代谢手术治疗2型糖尿病：国际糖尿病组织联合声明”，该声明由世界上16个国家、9个学科的48名国际权威专家 (有2位是中国学者) 起草，推荐将代谢手术纳入2型糖尿病临床治疗路径，并得到了45个国际糖尿病组织的认可。由此，代谢手术在2型糖尿病治疗中的地位得到进一步确立。
哪些人适宜手术呢？ 首先是肥胖人群，可以伴2型糖尿病，也可以不伴糖尿病，年龄18-60岁，一般情况好，手术风险小。2013版中国2型糖尿病防治指南推荐体重指数≥32(体重指数为体重公斤数除以身高米数的平方)、伴或不伴2型糖尿病的肥胖患者可采用手术治疗；体重指数28-32，且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时可以谨慎选择手术治疗。手术效果与糖尿病病程的长短、自身的胰岛β细胞分泌功能等因素有直接关系。通常来讲，糖尿病总病程在15年以下、胰岛储备功能在正常下限的一半以上，即c肽水平大于等于正常低限值的1/2、中心型肥胖的患者手术效果更佳。
代谢手术治疗肥胖糖尿病的机制复杂，简而言之是通过手术缩小胃容量，重建肠道顺序，限制和减少营养物质的吸收。由此提高人体内的胰岛素作用效率，改善胰岛素分泌功能，调节肠道菌群和胆汁酸代谢。
如今，微创外科已经成为代谢手术发展的新方向。腹腔镜手术因创口小、周围组织损伤少，术后患者疼痛轻、伤口恢复快等优势，已经成为代谢手术的标准方法。目前国际、国内的多项研究已经证实了代谢手术的疗效要优于药物治疗，且效果更为持久，糖尿病大血管和微血管并发症的发生率也显著低于传统的内科治疗。
2011年2月上海交通大学附属第六人民医院组建了以内分泌代谢科与普外科为核心的“代谢手术治疗协作团队”，形成了分工明确、协作互补、井然有序的工作规范，取得了显著成效，被国际同行誉为“上海模式”。实施手术患者的最大体重指数超过60，术后2型糖尿病的完全缓解率为76.5%，达到国际先进水平。术后营养相关并发症明显低于国际报道。同时发现代谢手术对代谢综合征、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合症、肺功能、糖尿病肾病及血管病变等具有良好的改善作用。
代谢手术为肥胖及2型糖尿病患者提供了一次改变生活方式的机遇，可以使肥胖2型糖尿病患者的病情得到“根治”，现在正受到越来越多的关注，具有光明的发展前景。
(作者为上海市第六人民医院内分泌代谢科主任、上海市医学会糖尿病专科分会主任委员)
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发表于 2016-11-14 13:24:10
