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2021-01-31上海报业集团主管主办·文汇报社出版
■袁振刚
当患者拿到一纸报告，得知自己罹患肿瘤，许多人的第一反应是：“开掉它。”但是，如果肿瘤发现的时候已经是中晚期，甚至发现转移，开刀也许并非最好的选择。放疗、化疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等一系列不同的治疗方法摆在患者面前，像一条条通向未知的岔路口，一念之差就是天差地别。
切掉的器官不能装回去，打进去的化疗不能倒出来。所以，做任何决定都要谨慎。肿瘤治疗的每一步都如履薄冰，在不可逆的治疗开始之前，如果能对患者的疾病有精准的诊断，进行规范的治疗，并在治疗全过程中根据患者的个体情况及时调整、更新治疗方案，可能直接改变患者的命运。
精准诊断是肝胆肿瘤个体化治疗的基础
东方肝胆外科医院的肿瘤科成立时间不长，从2015年开始起步，仅有五年时间。但是这五年，对于晚期肝胆肿瘤患者而言，是划时代的五年。随着基础研究的深入，各类靶向药、免疫治疗药物纷纷出现，改变了肝胆肿瘤的治疗格局，让医生有更多手段干预疾病、延长患者的生存期。
大众通常认为肝癌是一种癌。事实上，肝癌是一系列癌。包括肝细胞肝癌、肝内胆管癌、混合型肝癌等许多种完全不同的肿瘤。胆道肿瘤同样如此，除了腺癌还有腺鳞癌、肉瘤样癌、乳头状胆管癌等。
不同的肿瘤类型、不同的分期，它的治疗措施和预后都是不一样的。目前肿瘤科30%至40%的患者为胆道肿瘤，因此精确的诊断至关重要，也是救治能否取得成功的第一步。
肿瘤治疗的最终追求是让患者活着。做到精准诊断后，规范治疗是提高患者生存率的保障。即使是同一种肿瘤，落到每个具体的患者身上，可能合适的治疗方案是不一样的，都有一定的规范和标准操作。
比如，同样是结直肠癌肝转移患者，有的需要先做肝脏肿瘤切除手术，有的先切除肠道肿瘤，有的先进行新辅助化疗，使得肿瘤缩小再进行手术。医生不能“依样画葫芦”，所有的病人都一样治，而是要根据病人的具体情况给出专业的治疗方案。
肿瘤科医生的基本功就是精准诊断以及治疗过程中对疗效的判断。他们需要精确掌握各种药物的特点、用法、用量，并根据患者的具体情况及时调整。比如，对于一些恶性肿瘤肝转移病例实行新辅助治疗，在手术前给他化疗，一方面让肿瘤缩小，为外科医生创造手术条件，同时减少患者的创伤；另一方面是了解肿瘤的生物学行为。如果肿瘤在化疗过程中持续进展，那么医生可能就要寻找手术以外的方式，因为这种情况下即便手术切除，也很容易再复发。
治癌方式越来越多，患者生存期将进一步延长
随着对肝胆肿瘤的研究越来越深入，近年来，医学界逐渐认识到，除了手术以外，包括靶向治疗、免疫治疗在内的综合治疗手段很可能会引领未来肝胆肿瘤的进一步突破。
2017年以前，肝癌的靶向药物只有一个，胆道肿瘤除了手术基本是束手无策。而现在，在治疗手段上已经逐渐有“百花齐放”的态势。有了新的药物和先进的诊疗理念，医生就有了更多的“弹药”。但是能不能用好这些“弹药”，让它们合理地发挥最大的作用，为病人制定全程个体化诊治策略必不可少。
以胆道肿瘤为例，如果完全不化疗的话，胆道肿瘤的生存期大约在4到5个月，如果经过普通化疗，一般能达到6到7个月，精心化疗大概能达到11到12个月，而经过规范化系统治疗的胆道肿瘤生存期能达到15到18个月。
研究发现，30%至40%的胆道肿瘤患者能找到不同的靶点，可以进行靶向治疗，这也能大大延长患者的生存期。未来，随着胆道肿瘤的靶向药物越来越多，“靶向+化疗”，“靶向+免疫”等的组合也会越来越多，患者的生存期将可能得到进一步延长。
为了给患者更加专业和规范的治疗，由东方肝胆外科医院肿瘤内科、肝外科、胆道外科、影像科、介入科、放疗科、内镜科、病理科的专家组成的肝胆肿瘤多学科专家联合门诊（MDT）共同承担起为疑难患者精准诊疗的重任。面对肿瘤范围相对比较大，侵犯范围比较广的复杂病例，他们从各自的专业领域入手，寻求共识，为患者制定合理的、更规范化的诊疗方案。
当然，医生在制定个性化诊疗方案时，也要从多方面进行考虑，首先要充分考虑患者的病情和身体耐受情况；其次是要充分考虑怎么样的药物组合才能发挥最大的作用。另外，药物可及性和药物经济学等因素也要考虑进去。
（作者为上海东方肝胆外科医院肿瘤科主任）
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发表于 2021-1-31 15:34:14
