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2018 07/06 新京报 新京报社论
据报道，浙江省某市肿瘤医院医生陈明红今年2月份又只拿到了1000元的绩效奖金。最近半年来，因他所在的呼吸内科医保经费超标，全科的人都被扣钱，奖金只能按保底金额发放。
医生因超过医保基金限额影响收入，此类现象在很多地方可以说屡见不鲜。医保控费从上到下，存在一个压力传导途径，医保部门将控费目标与医院获得的基金份额挂钩，影响到医院的收入，医院为了实现目标，将控费与科室和个人的绩效奖金相关联，将控费压力分解给科室和医生。
医生也有办法将控费压力转嫁出去，比如当医保患者住院达到一定的期限后，不管疾病是否治愈，都劝他们出院。或者一到年底，就拒收医保患者。这些现象在部分省市每年都会多次发生，甚至出现“住院15天必须出院”等怪事。
对于根据第一诊断付费的“单病种付费”规则，医生同样有应变办法。医生可以无视并发症，不理会第二、第三诊断的疾病，还可以让患者分次住院，或者转到其他科室，将第二、第三诊断当成第一诊断再次住院。医生甚至可以把诊断下得更重，通过一个不太靠谱的诊断抬高限额，等等。
所以，假如医生不想因不可控的原因突破限额，最终，风险和压力就会转嫁给患者。患者处于压力传导的最底端，往往只能默默承受。
因此，不管设计一个科学的医保付费制度有多难，都不该将压力传导给医生，不该让本就辛苦工作的医生内心流泪。否则，最终受伤的一定是患者。当前，正值医保付费制度改革的关键期，在设计医保付费方式时，有必要重视医疗实践中所遇到的种种怪象。 对此，我们建议：首先要避免单一的付费方式，形成更科学的综合付费模式，让按项目、按病种、按人头等多种付费方式之间取长补短。
其次，还需对一些具有较多副作用的付费方式进行清理，比如以第一诊断作为基础的“单病种付费”模式，由于直接伤害到医生和患者的利益，应该尽早完善或摒弃。
再者，在落实医保控费指标时，尤其要避免将指标层层分解。一些指标用于宏观方面尚可发挥作用，一旦分解成为微观指标，则不仅不具有操作性，而且反而可能产生相反的效果。
比如，年度总额控制虽可从宏观上限制医院透支医保基金，但假如医院将总额指标分解给每个科室甚至每位医生、每种疾病，变成科室指标、医生个人指标或病种指标，执行指标就会失去弹性，出现浪费与费用不足并存的现象。
最关键的是，在计发医生待遇时，应禁止将医保控费情况与收入挂钩。规定医生薪酬不得与药品、化验等收入挂钩，是为了避免过度诊疗。但是这一做法却从另外一个极端导致医生消极治疗。如果控费情况不与医生的收入挂钩，则可让医生进行正常治疗。至于过度诊疗或其中产生的一些医保浪费的情况，完全可以采用第三方方式加以监督。否则，处于压力低端的患者必受其害。
总之，无论如何，处在医保付费末端的医务工作者和患者都不该成为压力的最终承担者。医保付费怎样设计才更科学，不是一个容易回答的问题，但相信结合医务实践，我们终能摸索出一条更合理更公平的途径。
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发表于 2018-7-6 17:02:10
