谁来做这个决定，结束的决定？

邗沟边的一棵树

原载   新闻晨报      文    顾　筝





讲述人：俞　海

华山医院神经内科主治医师

　　总有救治无能为力时。

　　在医院工作，医生总会碰到要面临最终决定的时候。

　　是继续抢救，还是放弃治疗？谁来做这个决定？
　　
       最近我碰到了一件令我困惑的事情。


       总有救治无力时

　　我学医做医生，是为了救治病人，避免病人死亡，我想让他们活下去。但是在医院工作，不可避免地就会遇到，病人的死亡。

　　总有救治无能为力时。有些病人身患重病，治疗的意义很小，最终结局是可见的。此时必然会牵涉一个话题，什么时候要放弃，谁来做这个决定，结束的决定？

　　我们常常说要关怀病人，其实除了病人，我们还要关怀家属，因为家属并不知道，什么时候要停。有时他们可能会砸锅卖铁，可病人的结局就是那么残酷地摆在那里，那我们做医生的就要适当提醒他们。

　　如果一个病人所患的病目前是无法治愈的，比如是反复多次的大面积脑梗，患者一般情况很不好，还出现了严重的肺部感染，那我们和家属沟通的时候，会说得消极一点，此时再做插管，上呼吸机等维持生命的手段，并不能改变病人的结局。我们会和家属沟通这几件事：这是什么病，现在是什么状态，还有没有希望？

　　当然，沟通只是间接地表达我们的倾向，但谁能够放弃，主动权还是在家属身上。有些有创伤的治疗措施，在没做之前，还能商量做还是不做。但一旦做了，就很难撤掉。比如危重病人的气管切开，建立了人工气道，在患者没有稳定和好转时就把它拆掉，缝好，我们是不能做的。

　　我希望每个人都能活得好好的

　　我们在事前沟通，家属决定要不要上呼吸机和插管的后续治疗，一般来说并没有太大的困扰。但前段时间，我碰到了一件令我很困惑的事情。

　　患者是名老年男性，脑梗，且有很严重的肺部感染，是卒中相关性肺炎。在肺部感染之后，患者大脑缺氧，意识水平下降。当时为了维持生命，就插管，建立了人工气道，改善通气。

　　经过一段时间的治疗后，病人的情况有一定改善，恢复了一点意识水平。这时，矛盾就出来了。拔管的矛盾。试想，平时我们有东西呛到喉咙口，就会咳半天，而对这样的病人来说，他的喉咙口有一个完全咳不出来的巨大的东西，而且24小时持续，我怀疑他在做梦的时候都会梦到这可怕的东西，等到他恢复一点意识，就要想尽办法地去拔掉管子，甚至人挣扎着要起来。当时家属就向我们提出，能不能把管子拔掉。

　　家属做出这样的决定并不是盲目的，家属了解患者的病情，经过商量一致同意拔管，同时他们表示，愿意签字接受一切结局。可是我却有很大的困惑和犹豫。当时的情况是，这个患者还不能脱离人工气道，靠着它维持生命，把这样东西去掉，氧饱和度会下降，缺氧了这个人很可能会死。这和我当时从医的初衷是违背的，我希望每个人都能够活得好好的，不管他身上接了多少管子，都希望他能够活下来。

      我对家属说，虽然你们一致同意了拔管，但到我这里却不能做，你们可以拒绝更积极的治疗，但拔掉插管，我做不到。从我的角度来讲，对病人有好处 的事情，我很能接受，但现在家属的决定我很难接受了。拔掉管子，病人会死亡，对他没有好处，救人是我的底线。

　　虽然是做了决定，我还是很困扰的。因为满足了家属的要求，病人的痛苦会减轻，这从另一种意义上来说是不是对病人有好处，我不得而知，所以我很困惑。当时正好，我和一个美国医生在工作上有一些交接，我就此问题向她进行请教。她说，在美国，只要直系亲属或法定授权人作出决定，医生就可以拔掉管子，甚至连鼻饲管（基本的营养支持）都是可以拔的。她还说了自己家的经历，当她母亲处在终末期状态时，家人觉得她很痛苦，她的父亲，作为法定授权人，作出了放弃治疗的决定。放弃后，医生给她母亲使用了镇静药物，把插管拔掉，经过了大约六个小时后，停止呼吸，停止心跳，看上去没有任何痛苦地离开了人世。“现在我变成了父亲的授权人，如果出现最后类似的情况，我也要决定是否放弃。”这位美国医生告诉我。

　　美国有充分的死亡教育，病人和家属大多也有宗教信仰，他们并不觉得死亡是非常黑暗可怕的事情，这位美国医生和她父亲，坦然地接受了母亲即将离去的事实。可是我作为一名医生，病人在我面前死去，还是不太能接受。

　　我没有接受家属的决定，一是无法接受病人在我面前死去，另一个原因还在于，病人的病情加重，是因为肺部感染，当我去查房的时候，让他做些简单动作，如睁开眼睛，他是有反应的。似乎病情并没有到“山穷水尽”的境地，我们还需要一些方法让他度过这段时间，我觉得家属的决定还做得有些仓促，所以我不支持。只是病人的痛苦，该怎么处理呢？

　　使用呼吸机，确实是很痛苦的一件事情。想像一下，某一天当你醒来，发现有一股气流冲进你的呼吸道，而且完全不能抗拒，每过四秒就会“啪”打进一股气。这是多令人难受的事情。经常出现病人呼吸对抗的情况，当呼吸机打进一口气时，病人一口气呼出来，这是完全本能的反应，造成两股气顶在一起，严重影响呼吸效率。这个时候，我们医生会使用一点镇静药。我也给那位老年病人使用了中深度镇静的方法，让他处于睡眠状态，来配合呼吸机。

　　是尊重还是无视

　　在国内，到了最后，都是由家属来做决定。那位美国医生告诉我，在美国，有的人会在意识清醒的时候就签下DNR（拒绝心肺复苏，是指在无法做出医疗指令之前签下的预嘱，告知医生在心脏停跳或呼吸停止时不进行急救，也被叫做“尊严死”。）当病人处于昏迷状态送到医院的时候，医生看到贴有DNR条子，就不会去做抢救。这是美国的临终关怀，他们会尊重病人的想法。

　　在国内，我曾碰到过这样一个病人，罹患肌无力的疾病。这种病会影响呼吸，有相当的风险。他写下：无论什么情况都不要气管插管。可是当最终病人出现危相引起呼吸衰竭、缺氧的情况时，家属没有按照他之前所写下的要求，依然要求医生进行插管。

　　是不是要尊重病人之前的意志，还是无视他的想法，我想当时家属们肯定也非常矛盾。哪一种方法更好？在这里也给不出正确的答案。我觉得现在我们还没有很规范的指导，完全是依据当时什么情况，就怎么处理。这种“随机应变”的处理，有时固然没有什么太大问题，但在一些具体的事情上，还是会让当事医生或家属很痛苦，不知道如何选择。

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